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城乡大病医保新政出台

作者:本刊编辑…    文章来源:本刊编辑部    点击数:727    更新时间:2013/1/9

  编者按:近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但人民群众对大病医疗费用负担重的反映仍较强烈。国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会于2012年8月30日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》),目的就是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。最近,国务院医改办主任孙志刚就《意见》相关内容进行了解读。敬请关注——

 

个人不需再缴费

  大病保险是全民医保体系中新设计的一类补充保险。《意见》明确,大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加参保群众个人缴费负担。《意见》指出,各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。
  城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么?报销范围是什么?国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出,文件没有简单地按照病种区分大病,而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内,只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,就将再给予报销50%以上。

  大病保险可以保哪些病

  孙志刚指出:什么是“大病”?我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即:一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标,按2011年的数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入;对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说,当城镇居民、农民当年个人负担的医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性的医疗支出,就可能导致因病致贫返贫。此时,大病保险制度就发挥作用,对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。
  国务院医改办副主任徐善长在接受记者访谈时也提到:大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。

大病保险具体能报销多少

  2011年,城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右。所有统筹地区城镇居民医保、新农合统筹基金,实际最高支付限额全国平均已分别达到13万元、7.98万元。那么,在70%的基础上,大病保险制度还能报销多少?
  孙志刚说,大病保险的报销比例是,大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,再给予实际报销50%以上,而且,对医疗费用实行分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说,城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%,剩余自付费用再由大病保险实际报销最少50%。
  对具体的筹资额度或比例,文件没有作出具体规定。孙志刚指出,主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大,同时,根据1亿人群样本数测算,不同地方,做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此,国家层面对具体筹资标准不作统一规定,由各地结合实际,进行科学测算后合理确定。
  “这里需要强调的是,各地在测算时不能简单化,要根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平,以及筹资能力等综合因素,进行精细测算,多方案对比,合理确定。”孙志刚说。
  按照全国平均报销水平,记者大致算了一笔账。比如,一个参保的城镇居民患大病,共花了10万元,假定政策范围内费用为8万元,报销了约70%,共5.6万元。剩余4.4万元,超过了当年年人均可支配收入,因此至少可以再报销50%,达到2.2万元左右,加起来共报销7.8万元,参保患者个人自付2.2万元,实际报销比例就可以达到78%。

  非政策范围内用药可以报销吗

  大病用的很多药都是非医保目录内的,是否可以报销?
  孙志刚指出:“大病保险报销不再局限于政策范围内,而是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,再给予报销50%以上。”
  也就是说,非医保报销目录内的药品、治疗项目等,只要是合规的费用,都可以报销。但具体哪些是合规费用,《意见》作为指导性文件,没有作出具体规定,主要原因是各地情况差异大。徐善长说:“这次出台的大病保险文件,是一个原则性的指导文件,在许多方面没有设定全国统一的标准和比例,比如,筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定,都由地方政府来确定。”
  对于患大病的民政救助对象,民政部副部长窦玉沛表示,做好资助参保参合工作,将重特大疾病医疗救助和大病保险有机结合,最大限度提高困难群众医疗保障水平,加快推进“一站式”即时结算机制建设,力争年底前覆盖60%以上的县(市、区)。
(本刊编辑部)

  【链接】
  按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算,大病发生的概率大概在千分之二到千分之四,按照城镇居民和新农合参保(合)人数测算,全国大概是200万~400万人。


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